xx区医保分局2023年上半年工作总结文档

（一）参保及基金收支情况1.城乡居民基本医疗保险2023年核定参保人数为x人，截止2023年6月底，城乡居民医保基金收入x万元，城乡居民医保基金支出x万元，累计结余资金x万元，可支付月数为8个月，资金运行平稳。全区城乡居民参保人员发生的总医药费x万元，共计x万人次，居民医保基金累计支出x万元（普通住院按项目结算），居民门诊统筹补偿x人次，基金支出x万元；慢性病门诊补偿x人次，基金支出x万元；居民两病门诊补偿x人次，基金支出x万元；市内普通住院x人次，基金支出x万元（按项目结算统计）；转市外就医异地就医共计x人次，基金支出x万元。2.职工基本医疗保险截止6月底，全区职工医疗保险和生育保险的参保人数分别为x人和x人，增幅分别为x％和x1％。截止2023年6月底，当年收入职工基本医疗保险费x亿元（含生育），支出x亿元，上年结余x亿元，累计结余x亿元；医疗救助当年收入x万元，支出x万元，上年结余x万元，累计结余x万元；公务员补助收入x万元，支出x万元，上年结余x万元，累计结余x万元。累计结余可支付月数为x个月，资金运行平稳。3.城乡医疗救助工作开展情况医疗救助与基本医疗保险、大病保险实行一单制结算，让群众办理医疗救助更便捷。2023年1－6月，全区医疗救助基金收入为x万元，其中中央财政资金x万元，省级财政安排医疗救助补助资金x万元.2023年1－6月份医疗救助基金补偿结算为x万元（含医疗机构垫付款及医保窗口垫付款x万元）。

3.高标准推动改革惠民行动。一是稳妥推进职工医保门诊共济改革。根据省市医保部门统一部署，坚持保障基本、平稳过渡、统筹推进原则，积极稳妥实施职工医保门诊共济保障政策，加强政策宣传，强化部门协同，确保改革平稳有序。二是推进基层医疗卫生体系高质量发展改革。积极发挥医保杠杆作用，加大医保基金对基层支付倾斜力度，提高基层医保待遇，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。三是落实生育保险支付改革。推动生育医疗费用直接结算和生育津贴免申即享，优化医保生育服务能力。四是规范门诊特殊病种范围。与原政策以及慢性病、罕见病等做好衔接，按照全省特殊病种范围，考虑“一老一小”，实行动态管理。4.高要求推动政务增值服务。一是打造医保事项企业点单全天候办。推行医保到企，实现企业和参保群众医保政策园区问、医保业务园区办、医保药品园区购、医保服务园区享。持续做实“特殊人群·医保到家”工作，打造“24小时不打烊”服务。二是落地政务服务综合赋能“一类事”场景。

（六）推进药品耗材集中采购改革。推进药品和医用耗材集采提速扩面，巩固扩大集采改革成果，持续挤压药耗虚高价格水分，释放改革红利。落实国家组织第八批等药品和脊柱、种植牙等高值医用耗材集采成果。持续组织我市公立医疗机构积极参与国家和省组织的各批次药品、医用耗材集中采购工作。进一步规范医疗机构药品和医用耗材采购行为，逐步提高医疗机构线上采购医用耗材比例，争取耗材线下采购占比在5％以下。（七）继续推进落实“百县千镇万村高质量发展工程”工作任务。把“百县千镇万村高质量发展工程”作医保部门的一项硬任务、硬指标，加强统筹安排，明确工作目标，确保按时完成深入实施全民参保计划和加强城乡居民基本医疗保险与企业职工医疗保险跨制度无缝衔接的工作任务。

3、深化行风建设。开展政风行风教育，梳理政务服务事项，优化医保服务流程，创新政务服务方式，打造优质服务窗口。将原有的10个医保窗口优化设置为4个”综合窗口”、1个居民意外伤害险窗口，增设后台业务审批室，实现办事群众无差别办理医保业务。4、加强党风廉政。区医保局党组认真落实全面从严治党主体责任，切实履行”一岗双责”，制定督查工作规程、效能建设日常绩效考评、党风廉政和作风建设办法等，对全局医疗保障公共服务及时性、准确性、时效性、纪律性，开展效能督查。切实提升工作作风，着力解决群众”急难愁盼”问题，上半年办理各类信访件178件，其中xx市统一热线平台信件交办单46件、12345热线平台106件、”重畅决”26件。我局在做好医保本职工作的同时，其他各项工作稳步推进。政务公开工作扎实开展，严格按照”三审”工作制度，规范透明、公开及时、措辞规范发布政务信息，2024年政务网站主动公开信息281条，公布重点领域信息81条。

一、工作开展情况（一）持续做好参保扩面工作。一是组织城乡居民医疗保险参保缴费*人，共计收缴参保费用*万元，参保率在*%以上，全市排第一。二是完成了对特困人员、农村低收入人口、已稳定脱贫人口、防止返贫监测对象等重点人员资助参保工作，资助参保*人，资助金额*万元。三是全面清理城乡居民重复参保问题，通过大数据筛查，对居民省内重复参保进行了清理退费，共计退费*人次，退费金额*元。（二）持续提升医保待遇水平。全面落实基本医疗保险、大病保险、医疗救助、职工大额医疗费用报销等医保待遇。2023年上半年，累计减轻群众就医负担*亿元，从中受益*人次，其中：城乡居民报销*人次，基本医疗保险报销*万元，大病保险报销*万元，医疗救助*人次，救助金额*万元，完成顶梁柱公益保险理赔*人次，理赔金额*万元，职工医疗保险报销*人次，报销*万元。（三）持续强化基金监管。一是*月开展以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的集中宣传月活动，有效利用电视台、QQ群、微信群等媒体巩固拓展线上宣传渠道，深入开展进医院、进药店、进社区等一系列宣传活动，线下开展政策宣讲*余次，覆盖*余人次，发放宣传资料*万余份。二是全方位开展医疗保障基金使用情况自查工作，自查发现违规使用医保基金行为*家，共涉及违规定点医疗机构主动退还费用*万元。三是对2023年三假专项整治中存在超物价标准收费、超限制用药、重复收费、串换诊疗项目等违规行为的*家定点医疗机构进行了处理，向县纪委监委移送问题线索*个，追回医保基金*万元，处违约金*万元。

（一）基本医疗保险基金运行平稳1.职工基本医疗保险（1）参保扩面情况：上半年，参保户数xxxx家，参保人数xxxxx人，较同期增加xxxx人。其中：在职xxxxx人，退休xxxxx人，退休人员占比xx.xx％。（2）基本医疗保险基金收支情况：上半年，城镇职工基本医疗保险基金征缴收入（含生育保险）xxxx万元，较上年同期增收xxx万元，其中：统筹基金收入xxxx万元，占征缴额的xx％；划入个人账户收入xxxx万元，占征缴额的xx％。基本医疗保险基金支出xxxx万元，较上年同期增支xxxx万元，其中：统筹基金支出xxxx万元（含生育基金支出xxx万元），个人账户支出xxxx万元。累计结余xxxxx万元。（其中：个人账户累计结余xxxxx万元；统筹基金累计结余xxxx万元。）2.城乡居民基本医疗保险2023年，xx区城乡居民医保参保人数为xxxxxx人，参保率达xx.xx％。2023年筹资标准为xxx元／人，当年应筹基金总额xxxxx.xx万元。上半年基金支出xxxxx万元，占当年应筹基金的xx％。（二）医保作风建设走深走实为进一步深入贯彻落实省委“新春第一会”精神，我局坚持“三强三抓”，不断强化医保系统作风建设。一是强化宣传贯彻，抓思想统一。2月28日召开全区医保系统干部职工贯彻落实省市区改进工作作风为民办实事为企优环境动员大会，领导班子成员、局属机构、全体党员和干部职工分别签订党风政风和廉洁自律责任书，坚持以“转作风优环境”为抓手，紧扣经办服务和作风能力建设，创新思路，推进医疗保障事业高质量发展。二是强化问题整改，抓跟踪问效。广泛征求意见，及时梳理问题，制定整改措施和责任清单，立行立改，跟踪问效。完成新老医保经办窗口有效整合，医保经办服务项目全面进入区政务服务中心；异地就医备案实行“零”材料办理；医保报销、慢特病办理、医保费征缴等服务流程进一步优化，全面实行医保政务服务网上办、电话办、窗口办和“7×24”小时不打烊等。三是强化经办服务，抓效能提升。开展医保经办服务能力提升行动，开展“点单式”培训，让医保经办人员成为群众医保报销“代办员”、政策“宣讲员”、基金“监管员”。开展医保经办“好差评”活动，强化党风政风行风建设教育，坚持医保业务建设与经办服务作风建设“两手抓，两手都要硬”，实现业务能力与作风建设水平同步提高，打造“廉洁医保”“温度医保”“效率医保”。

（三）建立健全基金监管长效机制。持续强化全覆盖日常监督检查，加大对欺诈骗保行为的查处力度，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度，维护医保基金安全。每月专项巡查5—6家定点医疗机构，每周常态化检查4家药店或诊所的进、销、存情况，确保达到定点医药机构全覆盖检查。严格外伤报销。下半年，对市外外伤进行全覆盖调查，探索逐步划将县内外伤调查权限下放至定点医疗机构，定期抽取百分之十的外伤医保报销进行稽核。持续深化xxx医保基金监管合作，夯实医保基金联合检查机制、医保基金监管智力资源共享机制、欺诈骗保案件线索通报机制等，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。（四）持续强化医药服务管理。严格执行2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，推进药品耗材招标采购和医疗服务、药品价格改革，落实医疗服务价格动态调整机制。开展口腔种植价格专项治理工作，规范实施平台采购，引导口腔诊所参照公立医疗机构单颗常规种植牙医疗服务价格。

一、主要工作上半年，xx区生态环境分局全面推进生态文明建设，生态环境质量进一步改善。截至6月12日，全区空气质量优良天数优良率为64.6％；PM2.5平均浓度为55微克／立方米（扣除沙尘天气影响），空气质量持续向好；纳入市级考核的6个水生态补偿考核断面水质平稳，集中式饮用水源水质达标率100％。（一）全力做好突出生态环境问题排查整改和迎接省生态环保督察保障工作2023年以来，xx区常态开展突出生态环境问题排查整改工作，将今年3月、4月作为生态环境突出问题排查攻坚月，全面摸排辖区突出问题和群众关注热点难点问题，分门别类建立排查问题清单，抓好问题整治，并在5月11日区环委会第三次会议上交办突出环境问题排查清单，督促各镇办、各部门落实整改；充分发挥基层网格监管作用，发现问题即知即改、立行立改，今年以来日常网格化巡查共计发现问题726个，整改完成率97.8％。5月27日召开迎接省生态环境保护督察工作xx区协调保障动员会，制定《省生态环境保护督察组督察xx区保障工作方案》，成立省生态环境保护督察xx区协调联络组，下设综合组、材料组、信访组、整改组、宣传组、后勤组、问题处置组等7个专项工作组，全面负责保障督察期间组织领导、统筹协调、调度指挥等工作；区协调联络组严格按照时间节点和工作要求高效推进信访件办理工作，督促交办信访件处理处置，切实做到立收立转、即转即办、立行立改，确保整改落实到位。截至6月12日，省生态环保督察交办信访件涉及xx区16件，已办结8件，其余信访问题正积极办理中。

聚焦“稳就业”，继续落实好就业优先政策，实施高质量充分就业促进行动。一是继续加强就业创业相关政策的宣传力度，进一步提高就业创业专项资金的使用效益、按照政策文件要求，及时兑现就业补贴、专项补贴等政策落实工作，为企业集聚各类人才；二是继续把高校毕业生、就业困难人员就业帮扶摆在突出位置，扎实做好高校毕业生、就业困难人员等群体就业创业工作，鼓励不少于50家企业扩大招聘毕业生规模；加快推进就业优先政策实施力度，继续组织企业到狮山东软学院、广东轻工职业技术学院等学校开展校企洽谈，解决企业用人需求；三是提供全方位就业服务，多渠道促进就业再就业，引导更多企业设立为南海区青年就业见习基地，在全镇开发实习见习岗位500个，培养不少于300名电商创业人才，助力xx三大电商产业园良性发展；四是对标对表南海区2022年度就业工作考核内容，自查就业工作完成情况，对完成率较低的应加大力度推进工作落实。

（二）持续打好污染防治攻坚战。一是严格贯彻落实《春夏季大气污染综合治理攻坚工作方案》，强化部门协调配合，深入开展大气污染防治工作；二是通过各项整改措施的落实，水环境质量改善明显，但仍不稳定，水质改善工作任重道远。三是生态环境执法需进一步加强。（三）持续抓好反馈问题整改。扛牢压实整改责任，以问题整改倒逼环保责任主体严格落实生态环境保护责任。（四）积极开展创建工作，确保复核评估顺利通过。按照相关工作要求继续申报创建国家生态文明建设示范区；按照省厅《关于开展*省生态文明州、县（市、区）复核工作的通知》要求，确保顺利通过省级生态文明建设示范区复核工作，并加强与省环科院沟通协调，确保通过国家“两山”实践创新基地评估。

（二）持续打好污染防治攻坚战。一是严格贯彻落实《春夏季大气污染综合治理攻坚工作方案》，强化部门协调配合，深入开展大气污染防治工作；二是通过各项整改措施的落实，水环境质量改善明显，但仍不稳定，水质改善工作任重道远。三是生态环境执法需进一步加强。（三）持续抓好反馈问题整改。扛牢压实整改责任，以问题整改倒逼环保责任主体严格落实生态环境保护责任。（四）积极开展创建工作，确保复核评估顺利通过。按照相关工作要求继续申报创建国家生态文明建设示范区；按照省厅《关于开展*省生态文明州、县（市、区）复核工作的通知》要求，确保顺利通过省级生态文明建设示范区复核工作，并加强与省环科院沟通协调，确保通过国家“两山”实践创新基地评估。

（二）持续打好污染防治攻坚战。一是严格贯彻落实《春夏季大气污染综合治理攻坚工作方案》，强化部门协调配合，深入开展大气污染防治工作；二是通过各项整改措施的落实，水环境质量改善明显，但仍不稳定，水质改善工作任重道远。三是生态环境执法需进一步加强。（三）持续抓好反馈问题整改。扛牢压实整改责任，以问题整改倒逼环保责任主体严格落实生态环境保护责任。（四）积极开展创建工作，确保复核评估顺利通过。按照相关工作要求继续申报创建国家生态文明建设示范区；按照省厅《关于开展云南省生态文明州、县（市、区）复核工作的通知》要求，确保顺利通过省级生态文明建设示范区复核工作，并加强与省环科院沟通协调，确保通过国家“两山”实践创新基地评估。

三、2024年下半年工作安排（一）深入推进突出生态环境问题整改。一体化推进中央、省生态环境保护督察及各级各类督查检查发现问题整改，按月调度，适时检查督导，确保应于今年销号的16个问题全部按时销号。对全县突出环境问题整改落实情况开展“回头看”，进一步巩固突出环境问题整改工作成效。（二）持续打好蓝天保卫战。一是持续开展县城区扬尘专项整治工作。联合住建局、城管局等单位持续开展城区扬尘专项整治及回头看。二是开展省控空气自动监测站周边点源污染专项整治。对2个大气省控站点周边建筑工地、施工工地、重点涉气单位、重点排污单位建档管理，责任分包，定期抽检、实现季度全覆盖督查。（三）持续打好碧水保卫战。一是持续开展农村环境综合整治。全面完成2024年度农村环境综合整治任务并验收，将农村生活污水收集处理率提高到29%以上；二是加强国省考断面水质监测。坚持国控断面每月月中、月底两次预警监测，省控断面每月月初一次采样监测的监测频次。三是继续开展农村黑臭水体摸排整治工作。

（五）深化环境要素保障，着力优化营商环境。强化政策精准预判，为项目开出“定心丸”。强化“三线一单”和规划环评的引领作用，研究预判宏观政策，建立以环保规划、环境功能区划、环境准入、总量控制为核心的生态环境管控体系，为相关项目落地、企业发展提供精准的政策服务，为项目落地开出“定心丸”，避免盲目投入造成损失。上半年为招商、资规等部门及企业出具政策性复函60余份，助力十余个项目落户。深化行政审批服务，为项目装上“助推器”。依托政务平台，联通招商、发改等部门，对接企业和项目，实行主动办、提前办，进一步压缩审批时限。推行经开区“区域评估”成果应用和环评告知承诺制审批，探索环评“打捆”审批。上半年共审批项目16个，其中指导7个项目直接引用“区域评估”成果，5个项目实施承诺制审批、2个项目通过“打捆”审批。共计为企业节省编制时间40天以上，压缩审批时间25个工作日。

持续抓好“清废行动”和“绿盾2023”自然保护地问题整改。组织开展强化监督，推进自然保护地违法违规问题整改，维护生态安全。（四）纵深推进环境突出问题整改。进一步明确整改任务，夯实攻坚责任，严格落实周调度、月交账制度，对各类暂未完成整改或未销号的问题，各镇（园区）、县直各部门继续坚持分类管理、突出重点、精准施策，加快进度，确保按期销号。对重点、难点问题实施专项督导，对有关问题向责任单位下发督办函并适时进行通报；强化考核问责，对生态环境责任不落实、措施不到位、监管不严格、造成严重后果的，坚决依法依纪严肃查处、从严问责；强化督查督办，持续打好环境问题排查整改攻坚战。抓好抓实环境信访，强化领导干部接访、包案、带案下访、信访通报、联合执法、信访考核等工作机制，最大限度地把矛盾问题解决在基层、化解在萌芽状态。

（一）坚定不移加强D的建设。严格落实D组理论学习中心组学习和“三会一课”制度，深化理论武装，坚持用新时代中国特色社会主义思想武装头脑，以学习贯彻D的二十大精神为主线，深入学习省第十一次D代会、市第六次D代会精神及县第十二次D代会和十二届县委历次全会精神，全面深化D建品牌建设，持续改进工作作风，强化医保队伍建设，以更大的决心、更明确的目标、更有力的举措，高质量落实抓D建促医保工作，推动中央和省市县委决策部署落地见效。（二）抓好医疗保险征缴扩面工作。稳步推进全民参保计划，加强与税务部门协调联动，扎实开展城乡居民医疗保险征缴政策宣传，积极动员广大城乡居民缴费参保。强化脱贫人口等特殊困难群体信息共享机制落实，加强与乡村振兴、民政、卫健等部门的沟通衔接，做好数据比对、风险线索推送等工作，确保特殊困难人群应参尽参、应保尽保。

（二）抓好医疗保险征缴扩面工作。稳步推进全民参保计划，加强与税务部门协调联动，扎实开展城乡居民医疗保险征缴政策宣传，积极动员广大城乡居民缴费参保。强化脱贫人口等特殊困难群体信息共享机制落实，加强与乡村振兴、民政、卫健等部门的沟通衔接，做好数据比对、风险线索推送等工作，确保特殊困难人群应参尽参、应保尽保。（三）健全严密有力的监管机制。积极构建多主体参与的监管体系，加强监管队伍建设，积极发挥社会力量在监管中的作用。以医疗机构自查机制为基础，加强医保日常巡查，并发挥突击检查的第三道防线功能。持续加强对专项检查、飞检整改的跟踪督促检查，确保整改合规、扎实有效，并在全县范围内持续开展严厉打击医保领域违法违规、欺诈骗取医保基金的行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。

三、下半年工作思路下半年，我们将全面贯彻落实中省市信访工作决策部署和区（县）委、区（县）政府要求，坚持人民至上，坚持稳字当头，全面落实“*要求”，营造良好和谐的社会环境。一是积极开展矛盾纠纷排查化解工作，建立多层次、多系统矛盾纠纷排查化解网络，确保及时收集各类不稳定隐患。并定期研判矛盾纠纷形势，将矛盾纠纷化解在基层、化解在萌芽状态。二是灵通情报信息，建立网格化、立体化的信息网络，确保信息收集工作横到边、纵到底。特别是对一些情报类、预警类信息，要加大研判、跟踪力度，确保将矛盾发现的早、控制的好。三是加强统筹协调力度，确保及时妥善化解各类信访突出问题，特别是对重点人员、重点群体、重点领域、重点问题，加大协调力度，形成有效合力，强力推进信访积案化解。

（一）业务经办情况1、医保参保情况：截止缴费期止，全区基本医疗保险参保xxxxx人，较上年增长xx％。2、基金支出情况：1－4月，职工基本医疗保险基金统筹报销支付xxx人次xxx.xx万元；职工大额补助医疗保险基金统筹报销支付x人次x.xx万元；居民基本医疗保险基金统筹报销支付xxx人次xxx.xx万元；生育保险基金待遇支付xxx人次xxx.xx万元；职工基本医保个人账户网银转储xx.xx万元。3、门诊慢病经办情况：1－4月底，全区基本医疗保险特殊病种门诊医疗提交审批材料xxx人，审核通过xxx人，其中城镇职工xxx人，城乡居民xxx人。4、异地就医备案情况：截止x月底，异地就医备案人员共计：xxx人次，其中临时备案xxx人次，长期异地安置xx人次。5、医疗救助情况：常规住院和门诊救助政策规定、医疗救助xx人次（其中住院x人次，门诊11人次），救助金额xx.xx万元。6、机构监管情况：xx区两定医疗机构共xxx家，其中医保定点医疗机构x家、医保定点社区卫生服务中心（站）x家、医保定点零售药店xx家和诊所xx家。7、资助参保情况：截止2023年5月，全额资助xxxx人，其中重点救助对象xxxx人（三民、孤儿x人，特困供养对象xx人，乡村振兴监测范围xx人，低保对象xxxx人），重度残疾人员xxx人，共资助xxx.xx万元，实现重点人群参保率100％。

在关爱弱势群体方面：社区在春节进行了困难群众走访慰问等活动，共计走访慰问困难人群x户，为困难群众送去米面油的同时把党和政府的关怀也送到群众家中。在暖冬送温暖活动中，社区慰问了x名环卫工人，为他们送去保暖围巾、保温饭盒，感谢他们为大家提供了干净舒适的工作生活环境，同时倡导居民群众人人参与环境保洁。在关爱下一代工作中，社区在端午及六一节举办了“迎端午最美手抄报”及“我爱环保，科技小制作”网络评比活动，活动得到了学生和家长的大力支持，共有百余名学生参与了评选活动，社区奖励获奖学生x余名。在暑期学生放假前在国苗幼儿园举办了“幼儿安全防性侵、防拐卖、防校园暴力、防意外、防灾害五防教育”将儿童安全渗透每个家庭中去。