县医疗保障局2023年工作总结和2024年工作计划文档

（四）坚持保安提质，跑出两定机构管理加速度。一是完善两定机构管理机制。制定定点医药机构“负面清单”，以负面清单制度为切入点，督促两定机构对照清单开展全面“体检”，对自身医保服务行为进行多层次、多角度自查自纠。推行医保定点协议“全程网办”，实现从材料提交、受理、审核、评估等定点申请和协议签订全流程网上办理，实现服务对象可查询、社会公众可监督、过程留痕可追溯。二是强化医疗费用审核。实行人工抽查比例动态调整，对费用增长出现异常的医疗机构，适当提高人工抽查比例；加强和第三方合作，强化信息手段提高审核效率；加强审核工作监督，建立健全经办人员轮岗机制、建立审核质量抽查机制、建立审核工作互学互比机制；建立审核质效考核机制，坚持组织考核与业务考核相结合，将审核扣款情况、审核出错情况、审核工作量作为重要指标，提高业务素质和工作质量。三是加强定点药店管理。

一、扎实推进大病政策，提高保障水平自成立医疗保障局医疗开始实施市级城乡居民基本医疗保险统筹以来，我市严格执行《*市人民政府办公室关于印发*市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》、《*市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》及相关文件要求，享受全市统一的城乡居民基本医疗保险门诊和住院待遇政策。以保大病、保住院为目标，着力提高基本统筹和大病统筹报销比例。基本医保统筹报销部分，一方面降低住院起付标准，住院费用统筹报销起付线由原来每次住院1000元调整为年度内首次在基层医疗机构住院500元、在二级及以上医疗机构住院1000元，第二次住院起降低50％；另一方面上调分段支付比例，参保对象经规范转诊在市外二级医疗机构住院的，由个人自付5％后，发生的医保制度内费用报销比例按不同分段分别提高10个百分点和20个百分点。

三、不断打造医保优质窗口医保服务大厅严格按照”六统一”的服务路径和”四最”的服务标准，通过综合柜员制，实现”一窗通办、一次性告知和最多跑一次”的服务目标，积极地向每一位参保群众讲解医保相关政策，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保群众带着不满和疑惑离开。我局为提升窗口服务质量和效率，采取多种办法抓窗口队伍建设：一是坚持日常学习促业务。凡是上级医保部门下发的文件，窗口人员都要及时学习，通过不断学习新的政策，熟练掌握业务知识，杜绝在办理业务过程中因理论知识和工作流程掌握不到位造成差错。二是选派窗口人员外出学习礼仪。从着装规范、文明用语、眼神表情等细节入手，塑造医保人的良好形象，达到提升整体窗口服务水平。三是树牢廉洁意识。我局利用周五例会，集中观看警示教育片，以杜绝工作人员“吃拿卡要”、“勾结黑中介”、“脸难看、话难听、事难办”、“怕、慢、假、庸、散”等窗口腐败问题。四是医保窗口持续开放，7天不间断服务。在新农合管理中心刚成立时就设有医保窗口，无论周末还是节假日均有工作人员值班，至今依然如此，并且上午推迟半小时下班，下午提前半小时上班。

四是全面提升医保经办管理服务能力。一要实现“参保信息查询、个人账户支取、异地备案、慢特病认定”等X项高频业务事项“同城通办”，继续推行XX项医保事项“一门一窗一网”通办、“医保小妹”服务热线24小时接受咨询、“周末值守”等暖心举措。春节前后深入返乡人员集中的乡村，宣政策、讲流程、办业务，打造百姓家门口的医保服务站台。而要开展“医保巡演下基层”“政策打包进网络”“扫码知医保”“联手商会送政策”等多种形式线上线下宣传活动，提升政策知晓率。要服务社会发展大局。三药落细落实重特大疾病医疗保险和救助政策，防范化解因病致贫返贫风险，促进乡村振兴；争取将更多的中成药、医院制剂纳入医保目录，医保支付方式改革向中医适宜技术合理倾斜，支持中医药产业发展，助力“六一战略”加速实施。四要队伍建设上再加强。

一、2022年工作完成情况（一）提前超额完成城乡居民医保年度筹资任务。及时召开年度筹资工作动员会，制定下发基金征缴工作方案，明确各部门职责，细化分工，强化协作配合，实现协同共治格局。征缴工作启动后，每天通报一次各乡、街和学校的参保征缴工作进度；每周召开一次征缴工作专题调度会，即时解决征缴工作中的困难和问题。根据征缴进度不定期赴乡街、村居进行督查指导。要求各村居对照2021的参保底册，采取电话或上门的方式进行督促催缴，对行动不便的老弱病残人员采取上门服务，最大限度地使广大参保对象及时缴费，争取参保对象不落一人，做到应保尽保。教育部门负责协调组织在校学生统一参保缴费工作，各类在校学生统一在学校集中参保缴费，由学校经办人员对当年参保信息进行采集录入。我区的筹资工作被市医保局予以肯定，并在系统内推广。市局下达我区的2022年度医保基金征缴任务是*****人（较****年净增****人，增幅*.**%）；****年**月**日，我区完成市局下达的医保基金筹资任务；截止*月**日（集中筹资终止日）,****年全区城乡居民参保*****人，完成率为*.**%;其中，在校学生录入*****人；城乡居民参保*****人（资助特殊群众参保录入****人；通过微信、皖事通自助缴费、银行划扣*****人）。

二、2024年工作计划（一）进一步做好2024年度居民医保征缴。建立市、乡、村三级书记抓书记、一级抓一级，医保、税务、教育、乡村振兴、民政、退役军人事务、残联等部门协调联动、齐抓共管的城乡居民医保征收体系。进一步丰富“大树底下讲医保故事”活动内容，确保坚决完成2024年度征缴任务。巩固医保脱贫攻坚成果，助力乡村全面振兴，最大限度防止困难群众因病返贫、因病致贫。（二）进一步完善医保经办体系建设。继续推进医保经办标准化示范化创建工作，通过建设标准化规范化的医保经办平台，增强医保公共管理服务力量，积极推进医保服务下沉，打造医保经办“15分钟服务圈”，建立“便民、规范、高效”的“一体化”医保经办服务。（三）进一步加强基金安全运行管理。围绕基金预决算和总额管理，强化基金管理，规范基金支出拨付流程。抓好医保基金集中整治，深入开展重点领域欺诈骗保专项行动，保持监管高压态势，实现日常稽核、自查自纠、抽查复查全覆盖，巩固医保基金监管的高压态势。

三是医药服务保障更加充分可及。全面落实国家医保药品目录调整，一大批新药、好药及时纳入医保，一批临床需要、技术进步、安全有效、经济性评价优良的医疗服务项目纳入医保支付范围。建立起常态化制度化开展药品和医用耗材集中带量采购的工作机制，建立起以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，群众医药费用负担有效减轻。四、存在问题及下一步打算2023年，全区医疗保障工作取得了一定的工作成效。但是，也存在一些急需解决的问题，比如执法力量亟待加强，基金监管存在安全风险；建议区政府着力优化我区城乡医疗卫生体系，切实提升医疗卫生系统整体保障能力等。针对存在的问题，2024年将着力抓好以下几个方面工作：一是精准定位、科学谋划，做到定位要准、站位要高、目标要实。紧紧扭住融入大局、服务大局不放松，提高站位、放大格局，真正把医保工作放在经济社会发展大局中去思考、去谋划、去推进。

一、2022年全面工作总结 （一）党建工作水平稳步提升 强作风建设。紧盯服务提质增效，时刻以群的诉求为出发点，扎实做好医保民生工程，着力推进“三医联动”改革，全力开展打击欺诈骗保行动，好保障人民群就医需求。持续规范窗口服务，优化提高窗口服务质量，展现医保良好服务形象。深入推进“放管服”改革，及时规范、优化窗口办理事项，改进服务流程，提高服务效率。 （二）疫情防控责任压实压细 落实部门协同监管责任。配合区市场监管局督导医保定点零售药店强“一退两抗”药品销售监管，患者到医保定点药店购买“一退两抗”药品，必须持二级以上医疗机构处方，并带身份证实名登记。 （三）医保脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接 大重点人群息管理。完善特困人员、低保对象、低保边缘家庭户等农村低收入人口台账及乡村振兴部门返贫致贫人口、监测人口台账，定期由区民政部门、乡村振兴部门向我局推送，对新增和清退重点人群进行参保状态核查、系统标识等新维护，确保按标准执行政策。 强大额用监测预警。建立防范化解因病返贫致贫长效机制，每月通过医保系统抓个人自付用较高的数据息，与乡村振兴、民政等部门共享，做好预警管理，及时掌握参保群是否存在返贫及新致贫风险并开展帮扶。 巩固乡村振兴工作成效。开展全区医疗保障成效集中排查，强化衔接政策宣传，落实分类参保资助，优化医保共服务。实现重点人群基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度全覆盖。

（七）加强“两定”机构准入退出管理。一是简化申请材料，优化办理流程，规范做好定点医疗机构准入工作，二是严格运用《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定、定点服务协议以及考核计分办法等方式“严管”，对存在严重违约违规违法行为的定点医药机构，给予暂停定点或者取消定点资格处理。今年1—9月份，我市共新增特门药店38家，口腔单病种包干结算5家，POS机刷卡业务机构28家，暂停定点机构资格一家（XX药店）。（八）全力推进真抓实干工作。根据省政府、省医保下发的真抓实干工作要求，结合XX实际，在优化医保领域便民服务、推进医保经办管理服务体系建设、提升医保规范化管理水平方面制定了任务分配表，明确工作责任到科室、个人，同时加强与市局对接，实行一周一调度，一周一汇报。

（一）坚定不移加强D的建设。严格落实D组理论学习中心组学习和“三会一课”制度，深化理论武装，坚持用新时代中国特色社会主义思想武装头脑，以学习贯彻D的二十大精神为主线，深入学习省第十一次D代会、市第六次D代会精神及县第十二次D代会和十二届县委历次全会精神，全面深化D建品牌建设，持续改进工作作风，强化医保队伍建设，以更大的决心、更明确的目标、更有力的举措，高质量落实抓D建促医保工作，推动中央和省市县委决策部署落地见效。（二）抓好医疗保险征缴扩面工作。稳步推进全民参保计划，加强与税务部门协调联动，扎实开展城乡居民医疗保险征缴政策宣传，积极动员广大城乡居民缴费参保。强化脱贫人口等特殊困难群体信息共享机制落实，加强与乡村振兴、民政、卫健等部门的沟通衔接，做好数据比对、风险线索推送等工作，确保特殊困难人群应参尽参、应保尽保。

（二）抓好医疗保险征缴扩面工作。稳步推进全民参保计划，加强与税务部门协调联动，扎实开展城乡居民医疗保险征缴政策宣传，积极动员广大城乡居民缴费参保。强化脱贫人口等特殊困难群体信息共享机制落实，加强与乡村振兴、民政、卫健等部门的沟通衔接，做好数据比对、风险线索推送等工作，确保特殊困难人群应参尽参、应保尽保。（三）健全严密有力的监管机制。积极构建多主体参与的监管体系，加强监管队伍建设，积极发挥社会力量在监管中的作用。以医疗机构自查机制为基础，加强医保日常巡查，并发挥突击检查的第三道防线功能。持续加强对专项检查、飞检整改的跟踪督促检查，确保整改合规、扎实有效，并在全县范围内持续开展严厉打击医保领域违法违规、欺诈骗取医保基金的行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。

（四）持续坚持共建共享，矢志不渝保障和改善民生。统筹发展社会事业。充分运用低保兜底、大病救助等扶持政策和救助措施，保障和改善困难群众生活条件。扎实开展城乡居民养老保险、医保参保等各项工作。深入推行文化引领工程，持续开展“好人好事”“星级文明户”“文明家庭”等评选活动，加快乡村文化活动场所建设，推动文化下村，繁荣群众文化生活。推动义务教育均衡发展，促进教育公平。传承弘扬壮民族文化，巩固拓展庆乐小学民族团结教育成果，持续打造XX乡壮族文化传承节文化品牌。完善乡、村医疗卫生体系，提升“健康XX”服务质量。扎实推进创建全国文明城市和全国卫生城市工作，提升城市形象和管理水平。扎实推动双拥共建工作开展，按时发放各类优抚和优待补助金，做好服务退役军人各项保障工作。

四、下一步计划（一）健全就业机制，促进充分就业高质量发展。强化就业优先导向，多措并举做好稳就业工作，推动实现高质量充分就业。健全统筹城乡的就业政策体系和服务体系，充分发挥省职教城平台作用，让产教融合推动本地发展。积极申报2024年度省级标准化零工市场项目试点，激发创新潜能和创业活力，提升公共服务标准化水平，进一步促进人才集聚和就业创业。（二）打造品牌效应，推动“三项工程”高质量发展。深入推进“粤菜师傅”“南粤家政”“广东技工”三项工程，着力打响“清远一桌菜”品牌，加快“缝纫巧手”技能人才培训。加强家政就业与服务平台建设，大力开展家政从业人员技能培训，提升家政服务整体水平，建设和谐诚信家政服务体系。坚持制造业当家，进一步围绕企业工人技能培训与等级认定体系建设，推动工学一体化技能人才培养，为我区企业发展提供技工人才支撑。

开展文明随手拍活动599个，收集文明瞬间429个，处理问题线索170条，处理率100%。街道以改促干，针对涉及多部门问题上存在“事难断、责难分、人难找”的情况，街道党工委主要负责同志认领课题，启动“社区吹哨、部门报到”试点改革，充分对接水电路气、市容城管等13个单位和部门，在全街19个大网格、57个小网格上一一对应网格长和相关责任人，第一时间发现问题、第一时间处理问题、第一时间反馈问题，充分赢得基层党员群众对基层党委政府的满意和支持。10月4日京九花园小区D栋2个单位的所有燃气管道均带电，情况十分紧急。街道及社区的主要负责同志得知后立即赶赴现场，通过协调该楼栋的2名单元长，第一时间通知所有住户尽快离开小区，并根据街道驻区单位网格图，通知燃气、供电、弱电等单位的召集人，在1个小时内分别赶赴现场，在关闭燃气阀门和电力总闸后启动逐户排查、发现问题、排障处理，连续奋战10个小时圆满处理完成，赢得了居民一致好评。

强力推进一批民生工程。建立重点民生项目清单，集中力量办好人民群众热切期盼的实事，努力解决行路难、饮水难等问题。加快完善各村屯道路硬化、环境美化亮化等为民办实事工程，完成**村弄排屯巷道硬化建设、革命老区项目等。（五）加强社会治理创新，维护社会和谐稳定。不断深化“法治**”建设，实施“八五”普法，实施法治惠民工程。加强“平安**”建设，深化基层社会治理，全面推进阳光信访，及时就地解决群众合理诉求，有效化解各类社会矛盾和风险。健全社会治安防控体系，开展重大涉稳问题化解攻坚和专项整治活动，坚决打击电信网络诈骗等突出刑事犯罪，推进扫黑除恶专项斗争常态化，持续提升社会公众安全感与满意度。切实构建安全管理责任体系，加强自然资源、规划建设、环境保护、安全生产巡查力度，严厉打击各种违法行为，维护安全生产形势持续稳定。依法管理宗教事务，维护宗教领域和谐稳定。强化应急管理，保障人民群众生命财产安全。

（四）突出抓好和谐关系构建，抓好矛盾综合治理。持续开展和谐劳动关系“春风行动”、维护新业态劳动者权益专项行动、清理整顿人力资源市场专项行动、根治欠薪专项行动等，推进和谐关系建设。全力巩固根治欠薪成效，畅通欠薪举报投诉通道，加强欠薪案件查办力度，做好欠薪隐患排查化解。着力提升仲裁调解效能，健全劳动争议调解与仲裁衔接机制，加强仲裁调解队伍建设，培育金牌劳动关系协调员、调解员，争创金牌调解组织。（五）突出抓好人社行风建设，提升公共服务能力。抓好“放管服”改革，推进信息化建设，对接用好省市就业、社保、劳动保障监察等系统和政务服务一体化平台，拓展社会保障卡在民生服务等领域应用。推动公共服务便民化，持续深入开展“领导干部走流程”，在体验中优化服务流程、压缩办件时限、精简办事材料。推行预约服务、代办服务、上门服务、延时服务等便民举措。持续深化作风建设，巩固拓展专项整治成果，守住廉政“底线”，打造一支忠诚干净担当的人社队伍。

（四）社会治理科学高效。一是提升生态治理“战斗力”。坚决打好蓝天碧水净土保卫战，将大气污染防治作为重中之重，保持秸秆禁烧高压态势，加强秸秆综合利用，确保辖区全年禁烧。深入实施水污染防治行动，巩固提升河长制工作成效，巩固辖区河道环境整治成果。不断完善林长制体系建设，织密林地管理网络。践行绿色低碳生活方式，在全社会倡导绿色出行、绿色办公、绿色消费理念。二是打好信访化解“组合拳”。研究完善信访矛盾动态摸排机制、分析研判机制、分类调处机制、督查考核机制等工作机制，创新改进工作方法，严格落实领导包案制度，不断推动信访积案化解。三是拧紧辖区安全“责任阀”。常态开展重点领域、行业安全隐患排查整治工作，坚决守住安全底线。持续做好扫黑除恶、反邪教等工作，严厉打击电信诈骗、养老诈骗等违法犯罪行为。畅通群众诉求表达、利益协调、权益保障渠道，加强源头防控、纠纷化解、应急处置，构建和谐社会，切实增强群众安全感。

（二）坚持服务优审，在监督护航保障中心大局上持续用力。充分发挥审计在服务高质量发展中的建设性作用，紧紧围绕高质量发展这一首要任务，教育、科技、人才这一基础性支撑，为民造福这一本质要求，底线安全这一基本前提，统筹安排2024年审计项目。（三）坚持创新活审，在变革重塑高效协同上持续用力。质量管控再用力。完善全员全流程质量控制机制，严格按照审计质量控制省市级标准，不断优化审计质量管控机制，压紧压实审计质量控制责任，切实筑牢筑实审计质量“生命线”。树牢“审计项目为王”理念，全力打造省市优秀项目，坚决走好研究型审计这一审计事业高质量发展的必由之路，努力打造一批优秀审计项目，把成果导向和规范化要求贯穿审计工作全过程，要严格对照优秀项目评选标准，要树牢精品意识，把成果导向和省级规范化要求贯穿审计工作全过程。制度建设再强化。对已出台审计监督考核办法、机关干部考核办法及信息工作目标考核办法的深度应用管理，强化制度效能，并适时对以前年度出台的内部管理制度进行梳理并修改完善。协同创新再发力。

（7）持续抓好机关作风建设和县中心工作。严格落实党风廉政建设“一岗双责”要求，加强统计行风建设，坚持依法统计，杜绝统计弄虚作假行为。常态化制度化开展好“两学一做”学习教育，进一步解决党员干部队伍在思想、组织、作风、纪律等方面存在的问题，引导全局党员干部增强“四个意识”，做到“二个维护”，坚定正确的政治方向，永葆党的先进性和纯洁性。加强党建、综治和党风廉政建设等工作，抓好县委、县政府交办的乡村振兴、重点项目、棚改、招商引资、企业帮扶等各项中心工作。（8）促提升，抓创新发展“赋能”。深入贯彻新发展理念，紧扣构建新发展格局，拓展统计调查领域，丰富统计调查内容，不断提高统计服务水平，紧扣全年全县经济社会发展主要目标，发挥统计监测预警职能，深入开展统计分析服务，做好每月统计月报分析小册子，为县委、县政府和职能部门实施科学决策提供有力数据支撑。

（三）持续加强师资建设。一是优化结构。按照“有编必补”的原则，继续争取特岗教师和入编教师补充计划，有效满足各学校用人需求。做好教师学科结构的调研摸底，持续推进城乡之间、区域之间、校级之间的正向流动，探索实践薄弱学科跨校走教，促进教师的合理配置。二是全员培训。持续抓好教师专业化培养，扎实开展中小学教师学科培训、新上岗教师岗前培训、骨干教师及青年教师管理能力培训等，不断提升教师教学技能。三是名师建设。深入推进名师工作室建设，充分发挥名师的引领、指导、帮扶作用，继续开展“微课程 菜单式”名师团送教下乡培训活动等，积极构建名师成长梯队培养机制。加强工作室考核考评，切实提升研究教学、服务教学、创新教学的能力，力争推出一批教科研成果。（四）持续夯实教学常规。一是“三精”攻坚。全面启动新一年度“精品课、精品作业、精品试卷”评选活动，集选优质教学案例，形成县级精品教学成果集，为各学校提供可借鉴、可参照的优质教学资源。二是压实目标。