县医疗保障局2023年工作总结和2024年工作计划文档

（四）坚持保安提质，跑出两定机构管理加速度。一是完善两定机构管理机制。制定定点医药机构“负面清单”，以负面清单制度为切入点，督促两定机构对照清单开展全面“体检”，对自身医保服务行为进行多层次、多角度自查自纠。推行医保定点协议“全程网办”，实现从材料提交、受理、审核、评估等定点申请和协议签订全流程网上办理，实现服务对象可查询、社会公众可监督、过程留痕可追溯。二是强化医疗费用审核。实行人工抽查比例动态调整，对费用增长出现异常的医疗机构，适当提高人工抽查比例；加强和第三方合作，强化信息手段提高审核效率；加强审核工作监督，建立健全经办人员轮岗机制、建立审核质量抽查机制、建立审核工作互学互比机制；建立审核质效考核机制，坚持组织考核与业务考核相结合，将审核扣款情况、审核出错情况、审核工作量作为重要指标，提高业务素质和工作质量。三是加强定点药店管理。

一、扎实推进大病政策，提高保障水平自成立医疗保障局医疗开始实施市级城乡居民基本医疗保险统筹以来，我市严格执行《*市人民政府办公室关于印发*市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》、《*市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》及相关文件要求，享受全市统一的城乡居民基本医疗保险门诊和住院待遇政策。以保大病、保住院为目标，着力提高基本统筹和大病统筹报销比例。基本医保统筹报销部分，一方面降低住院起付标准，住院费用统筹报销起付线由原来每次住院1000元调整为年度内首次在基层医疗机构住院500元、在二级及以上医疗机构住院1000元，第二次住院起降低50％；另一方面上调分段支付比例，参保对象经规范转诊在市外二级医疗机构住院的，由个人自付5％后，发生的医保制度内费用报销比例按不同分段分别提高10个百分点和20个百分点。

四是全面提升医保经办管理服务能力。一要实现“参保信息查询、个人账户支取、异地备案、慢特病认定”等X项高频业务事项“同城通办”，继续推行XX项医保事项“一门一窗一网”通办、“医保小妹”服务热线24小时接受咨询、“周末值守”等暖心举措。春节前后深入返乡人员集中的乡村，宣政策、讲流程、办业务，打造百姓家门口的医保服务站台。而要开展“医保巡演下基层”“政策打包进网络”“扫码知医保”“联手商会送政策”等多种形式线上线下宣传活动，提升政策知晓率。要服务社会发展大局。三药落细落实重特大疾病医疗保险和救助政策，防范化解因病致贫返贫风险，促进乡村振兴；争取将更多的中成药、医院制剂纳入医保目录，医保支付方式改革向中医适宜技术合理倾斜，支持中医药产业发展，助力“六一战略”加速实施。四要队伍建设上再加强。

一、2022年工作完成情况（一）提前超额完成城乡居民医保年度筹资任务。及时召开年度筹资工作动员会，制定下发基金征缴工作方案，明确各部门职责，细化分工，强化协作配合，实现协同共治格局。征缴工作启动后，每天通报一次各乡、街和学校的参保征缴工作进度；每周召开一次征缴工作专题调度会，即时解决征缴工作中的困难和问题。根据征缴进度不定期赴乡街、村居进行督查指导。要求各村居对照2021的参保底册，采取电话或上门的方式进行督促催缴，对行动不便的老弱病残人员采取上门服务，最大限度地使广大参保对象及时缴费，争取参保对象不落一人，做到应保尽保。教育部门负责协调组织在校学生统一参保缴费工作，各类在校学生统一在学校集中参保缴费，由学校经办人员对当年参保信息进行采集录入。我区的筹资工作被市医保局予以肯定，并在系统内推广。市局下达我区的2022年度医保基金征缴任务是*****人（较****年净增****人，增幅*.**%）；****年**月**日，我区完成市局下达的医保基金筹资任务；截止*月**日（集中筹资终止日）,****年全区城乡居民参保*****人，完成率为*.**%;其中，在校学生录入*****人；城乡居民参保*****人（资助特殊群众参保录入****人；通过微信、皖事通自助缴费、银行划扣*****人）。

三是医药服务保障更加充分可及。全面落实国家医保药品目录调整，一大批新药、好药及时纳入医保，一批临床需要、技术进步、安全有效、经济性评价优良的医疗服务项目纳入医保支付范围。建立起常态化制度化开展药品和医用耗材集中带量采购的工作机制，建立起以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，群众医药费用负担有效减轻。四、存在问题及下一步打算2023年，全区医疗保障工作取得了一定的工作成效。但是，也存在一些急需解决的问题，比如执法力量亟待加强，基金监管存在安全风险；建议区政府着力优化我区城乡医疗卫生体系，切实提升医疗卫生系统整体保障能力等。针对存在的问题，2024年将着力抓好以下几个方面工作：一是精准定位、科学谋划，做到定位要准、站位要高、目标要实。紧紧扭住融入大局、服务大局不放松，提高站位、放大格局，真正把医保工作放在经济社会发展大局中去思考、去谋划、去推进。

（七）加强“两定”机构准入退出管理。一是简化申请材料，优化办理流程，规范做好定点医疗机构准入工作，二是严格运用《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定、定点服务协议以及考核计分办法等方式“严管”，对存在严重违约违规违法行为的定点医药机构，给予暂停定点或者取消定点资格处理。今年1—9月份，我市共新增特门药店38家，口腔单病种包干结算5家，POS机刷卡业务机构28家，暂停定点机构资格一家（XX药店）。（八）全力推进真抓实干工作。根据省政府、省医保下发的真抓实干工作要求，结合XX实际，在优化医保领域便民服务、推进医保经办管理服务体系建设、提升医保规范化管理水平方面制定了任务分配表，明确工作责任到科室、个人，同时加强与市局对接，实行一周一调度，一周一汇报。

（一）坚定不移加强D的建设。严格落实D组理论学习中心组学习和“三会一课”制度，深化理论武装，坚持用新时代中国特色社会主义思想武装头脑，以学习贯彻D的二十大精神为主线，深入学习省第十一次D代会、市第六次D代会精神及县第十二次D代会和十二届县委历次全会精神，全面深化D建品牌建设，持续改进工作作风，强化医保队伍建设，以更大的决心、更明确的目标、更有力的举措，高质量落实抓D建促医保工作，推动中央和省市县委决策部署落地见效。（二）抓好医疗保险征缴扩面工作。稳步推进全民参保计划，加强与税务部门协调联动，扎实开展城乡居民医疗保险征缴政策宣传，积极动员广大城乡居民缴费参保。强化脱贫人口等特殊困难群体信息共享机制落实，加强与乡村振兴、民政、卫健等部门的沟通衔接，做好数据比对、风险线索推送等工作，确保特殊困难人群应参尽参、应保尽保。

（二）抓好医疗保险征缴扩面工作。稳步推进全民参保计划，加强与税务部门协调联动，扎实开展城乡居民医疗保险征缴政策宣传，积极动员广大城乡居民缴费参保。强化脱贫人口等特殊困难群体信息共享机制落实，加强与乡村振兴、民政、卫健等部门的沟通衔接，做好数据比对、风险线索推送等工作，确保特殊困难人群应参尽参、应保尽保。（三）健全严密有力的监管机制。积极构建多主体参与的监管体系，加强监管队伍建设，积极发挥社会力量在监管中的作用。以医疗机构自查机制为基础，加强医保日常巡查，并发挥突击检查的第三道防线功能。持续加强对专项检查、飞检整改的跟踪督促检查，确保整改合规、扎实有效，并在全县范围内持续开展严厉打击医保领域违法违规、欺诈骗取医保基金的行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。

四、下一步计划（一）健全就业机制，促进充分就业高质量发展。强化就业优先导向，多措并举做好稳就业工作，推动实现高质量充分就业。健全统筹城乡的就业政策体系和服务体系，充分发挥省职教城平台作用，让产教融合推动本地发展。积极申报2024年度省级标准化零工市场项目试点，激发创新潜能和创业活力，提升公共服务标准化水平，进一步促进人才集聚和就业创业。（二）打造品牌效应，推动“三项工程”高质量发展。深入推进“粤菜师傅”“南粤家政”“广东技工”三项工程，着力打响“清远一桌菜”品牌，加快“缝纫巧手”技能人才培训。加强家政就业与服务平台建设，大力开展家政从业人员技能培训，提升家政服务整体水平，建设和谐诚信家政服务体系。坚持制造业当家，进一步围绕企业工人技能培训与等级认定体系建设，推动工学一体化技能人才培养，为我区企业发展提供技工人才支撑。

（四）持续坚持共建共享，矢志不渝保障和改善民生。统筹发展社会事业。充分运用低保兜底、大病救助等扶持政策和救助措施，保障和改善困难群众生活条件。扎实开展城乡居民养老保险、医保参保等各项工作。深入推行文化引领工程，持续开展“好人好事”“星级文明户”“文明家庭”等评选活动，加快乡村文化活动场所建设，推动文化下村，繁荣群众文化生活。推动义务教育均衡发展，促进教育公平。传承弘扬壮民族文化，巩固拓展庆乐小学民族团结教育成果，持续打造XX乡壮族文化传承节文化品牌。完善乡、村医疗卫生体系，提升“健康XX”服务质量。扎实推进创建全国文明城市和全国卫生城市工作，提升城市形象和管理水平。扎实推动双拥共建工作开展，按时发放各类优抚和优待补助金，做好服务退役军人各项保障工作。

强力推进一批民生工程。建立重点民生项目清单，集中力量办好人民群众热切期盼的实事，努力解决行路难、饮水难等问题。加快完善各村屯道路硬化、环境美化亮化等为民办实事工程，完成**村弄排屯巷道硬化建设、革命老区项目等。（五）加强社会治理创新，维护社会和谐稳定。不断深化“法治**”建设，实施“八五”普法，实施法治惠民工程。加强“平安**”建设，深化基层社会治理，全面推进阳光信访，及时就地解决群众合理诉求，有效化解各类社会矛盾和风险。健全社会治安防控体系，开展重大涉稳问题化解攻坚和专项整治活动，坚决打击电信网络诈骗等突出刑事犯罪，推进扫黑除恶专项斗争常态化，持续提升社会公众安全感与满意度。切实构建安全管理责任体系，加强自然资源、规划建设、环境保护、安全生产巡查力度，严厉打击各种违法行为，维护安全生产形势持续稳定。依法管理宗教事务，维护宗教领域和谐稳定。强化应急管理，保障人民群众生命财产安全。

（四）突出抓好和谐关系构建，抓好矛盾综合治理。持续开展和谐劳动关系“春风行动”、维护新业态劳动者权益专项行动、清理整顿人力资源市场专项行动、根治欠薪专项行动等，推进和谐关系建设。全力巩固根治欠薪成效，畅通欠薪举报投诉通道，加强欠薪案件查办力度，做好欠薪隐患排查化解。着力提升仲裁调解效能，健全劳动争议调解与仲裁衔接机制，加强仲裁调解队伍建设，培育金牌劳动关系协调员、调解员，争创金牌调解组织。（五）突出抓好人社行风建设，提升公共服务能力。抓好“放管服”改革，推进信息化建设，对接用好省市就业、社保、劳动保障监察等系统和政务服务一体化平台，拓展社会保障卡在民生服务等领域应用。推动公共服务便民化，持续深入开展“领导干部走流程”，在体验中优化服务流程、压缩办件时限、精简办事材料。推行预约服务、代办服务、上门服务、延时服务等便民举措。持续深化作风建设，巩固拓展专项整治成果，守住廉政“底线”，打造一支忠诚干净担当的人社队伍。

（四）社会治理科学高效。一是提升生态治理“战斗力”。坚决打好蓝天碧水净土保卫战，将大气污染防治作为重中之重，保持秸秆禁烧高压态势，加强秸秆综合利用，确保辖区全年禁烧。深入实施水污染防治行动，巩固提升河长制工作成效，巩固辖区河道环境整治成果。不断完善林长制体系建设，织密林地管理网络。践行绿色低碳生活方式，在全社会倡导绿色出行、绿色办公、绿色消费理念。二是打好信访化解“组合拳”。研究完善信访矛盾动态摸排机制、分析研判机制、分类调处机制、督查考核机制等工作机制，创新改进工作方法，严格落实领导包案制度，不断推动信访积案化解。三是拧紧辖区安全“责任阀”。常态开展重点领域、行业安全隐患排查整治工作，坚决守住安全底线。持续做好扫黑除恶、反邪教等工作，严厉打击电信诈骗、养老诈骗等违法犯罪行为。畅通群众诉求表达、利益协调、权益保障渠道，加强源头防控、纠纷化解、应急处置，构建和谐社会，切实增强群众安全感。

（二）坚持服务优审，在监督护航保障中心大局上持续用力。充分发挥审计在服务高质量发展中的建设性作用，紧紧围绕高质量发展这一首要任务，教育、科技、人才这一基础性支撑，为民造福这一本质要求，底线安全这一基本前提，统筹安排2024年审计项目。（三）坚持创新活审，在变革重塑高效协同上持续用力。质量管控再用力。完善全员全流程质量控制机制，严格按照审计质量控制省市级标准，不断优化审计质量管控机制，压紧压实审计质量控制责任，切实筑牢筑实审计质量“生命线”。树牢“审计项目为王”理念，全力打造省市优秀项目，坚决走好研究型审计这一审计事业高质量发展的必由之路，努力打造一批优秀审计项目，把成果导向和规范化要求贯穿审计工作全过程，要严格对照优秀项目评选标准，要树牢精品意识，把成果导向和省级规范化要求贯穿审计工作全过程。制度建设再强化。对已出台审计监督考核办法、机关干部考核办法及信息工作目标考核办法的深度应用管理，强化制度效能，并适时对以前年度出台的内部管理制度进行梳理并修改完善。协同创新再发力。

3.狠抓能源保障。一是推动发展方式绿色低碳转型。坚决遏制“两高”项目盲目发展，严格落实国家产业政策和要素替代要求，切实把牢准入关口。积极培育高端装备、新能源、新材料、新一代信息技术等经济发展新动能，推动新兴产业增量崛起。以省级试点为契机，建立健全生态产品价值实现机制，积极探索绿水青山转化为金山银山的新路径。二是统筹抓好要素资源保障。年综合能耗超1万吨标煤企业、用电大户纳入省能耗监测系统，定期开展节能检查和计量审查。加快现役机组节能升级和灵活性改造，鼓励企业使用高热值煤、添加节煤剂。统一调配能耗煤耗指标，引导稀缺要素资源向技术先进、单位能耗产出效益综合评价高的大项目、好项目倾斜。三是积极构建清洁低碳能源体系。规范户用分布式光伏项目建设管理，加快推进四类场景屋顶光伏建设，强化农村电网升级改造有序提升消纳能力，积极争创国家级整县屋顶分布式光伏开发示范县。全速推进华能梁宝寺农渔光互补利用等新能源项目，加速提升新能源装机容量和规模。

3.狠抓能源保障。一是推动发展方式绿色低碳转型。坚决遏制“两高”项目盲目发展，严格落实国家产业政策和要素替代要求，切实把牢准入关口。积极培育高端装备、新能源、新材料、新一代信息技术等经济发展新动能，推动新兴产业增量崛起。以省级试点为契机，建立健全生态产品价值实现机制，积极探索绿水青山转化为金山银山的新路径。二是统筹抓好要素资源保障。年综合能耗超1万吨标煤企业、用电大户纳入省能耗监测系统，定期开展节能检查和计量审查。加快现役机组节能升级和灵活性改造，鼓励企业使用高热值煤、添加节煤剂。统一调配能耗煤耗指标，引导稀缺要素资源向技术先进、单位能耗产出效益综合评价高的大项目、好项目倾斜。三是积极构建清洁低碳能源体系。规范户用分布式光伏项目建设管理，加快推进四类场景屋顶光伏建设，强化农村电网升级改造有序提升消纳能力，积极争创国家级整县屋顶分布式光伏开发示范县。全速推进华能梁宝寺农渔光互补利用等新能源项目，加速提升新能源装机容量和规模。

（三）持续加强师资建设。一是优化结构。按照“有编必补”的原则，继续争取特岗教师和入编教师补充计划，有效满足各学校用人需求。做好教师学科结构的调研摸底，持续推进城乡之间、区域之间、校级之间的正向流动，探索实践薄弱学科跨校走教，促进教师的合理配置。二是全员培训。持续抓好教师专业化培养，扎实开展中小学教师学科培训、新上岗教师岗前培训、骨干教师及青年教师管理能力培训等，不断提升教师教学技能。三是名师建设。深入推进名师工作室建设，充分发挥名师的引领、指导、帮扶作用，继续开展“微课程 菜单式”名师团送教下乡培训活动等，积极构建名师成长梯队培养机制。加强工作室考核考评，切实提升研究教学、服务教学、创新教学的能力，力争推出一批教科研成果。（四）持续夯实教学常规。一是“三精”攻坚。全面启动新一年度“精品课、精品作业、精品试卷”评选活动，集选优质教学案例，形成县级精品教学成果集，为各学校提供可借鉴、可参照的优质教学资源。二是压实目标。

二是聚焦品质升级，多层次拓展养老服务供给。推进养老服务设施建设，加快县养老服务中心和南城区医疗康养中心项目建设，谋划第三方运营。提升居家养老服务品质，持续开展家庭适老化改造和家庭养老床位，购买护理服务和探视走访服务。加强老年食堂（助餐点）监管，提升助餐质量，满足老年人就餐服务需求。三是聚焦多元联动，推进新时代基层治理现代化。加强基层政权建设，充分发挥网格员和“一组一会”的作用，提升为民服务、议事协商等治理能力。加强基层群众性自治组织规范化建设，继续开展智慧社区创建。引导社会组织参与社会治理，组织开展社会组织年检和等级评估，创新社会组织队伍建设和能力提升，组织开展业务培训。四是聚焦群众满意，持续优化民政公共服务能力。履行未保工作职责，持续加强孤儿、事实无人抚养儿童精准化保障，深化农村留守儿童关爱服务，落实收养评估制度，规范收养评估程序。

（四）坚持建设体育强县。10.推动学校体育高质量发展。深化体教融合，扎实开展阳光大课间活动，充分保证中小学生每天在校至少1小时的体育锻炼时间。坚持抓好校园“三大球”联赛，打造学校体育特色和体育传统项目。加大体育教研、科研和交流指导力度，不断提升教师专业水平。11.推动群众体育蓬勃发展。切实开展全民健身赛事活动，加大群众赛事活动品牌打造力度。认真做好“十四五”体育基础设施项目规划，加快建设县、镇、村三级综合体育运动场地，努力争取2025年实现全县人均体育场地面积达2.6平方米，进一步优化群众健身环境。12.强化足球之乡建设。持续巩固“首批全国县域足球典型”，加强足球梯队建设、后备人才培养，大力发展社会足球，组织好业余足球“三级联赛”。积极联系省足球协会，协助开展举办等级教练员（裁判员）培训。组织“满天星”训练总营参加全国最佳阵容遴选活动。

五、有关工作建议一是建立协调配合机制。制定行政执法协作配合暂行办法，明确行政综合执法部门与各行政管理部门之间的职责，需要协调的重大协作配合事项由联席会议负责。二是建立分级案审机制。为提高行政处罚效率，对行政处罚案件可按情节轻重和罚没数额大小，采取分级案审的方法进行案件审核。三是建立司法协作机制。加强公安、法院对行政综合执法部门的工作支持力度，对当事人暴力抗法、拒绝履行已经发生效力的行政处罚决定的案件，及时进行强制执行。四是建立投入保障机制。根据行政综合执法队伍建设、装备保障和工作开展的客观要求，财政部门适当加大投入，满足行政综合执法工作所需的各项经费开支。五是建立权力监督机制。行政处罚权大，自由裁量权更大，必须建立一套严格的监督机制，确保权力规范行使。